predeterminado Aviso: La ejecución de JavaScript está deshabilitada en su navegador o en esta paǵina en concreto. Es posible que no pueda responder todas las preguntas del formulario. Por favor, verifique la configuración de su navegador. No. 07 -Lista de Chequeo Consentimiento Informado Odontología. DATOS DE REGISTRO (Esta pregunta es obligatoria) Fecha Formato de fecha: dd/mm/aaaa Abrir selector de fecha/hora Formato: dd/mm/aaaa 1900-01-01 2187-12-31 23:59:59.999 DD/MM/YYYY (Esta pregunta es obligatoria) U.B.A. / IPS Seleccione una de las siguientes opciones Por favor escoja... AEROPUERTO AGUA CLARA BANCO ARENA BELEN BELISARIO BOCONO BUENA ESPERANZA CLARET COMUNEROS CUNDINAMARCA DIVINA PASTORA DOMINGO PEREZ EL CERRITO EL CONTENTO EL PORTICO EL RODEO EL SALADO GUAIMARAL GUARAMITO LA FLORESTA LA HERMITA LA LIBERTAD LOMA BOLIVAR LOS OLIVOS NIÑA CECI OSPINA PEREZ PALMARITO PALMERAS POLICLINICO PUENTE BARCO SAN FAUSTINO SAN LUIS SAN MARTIN SAN MATEO SANTA ANA SEDE ADMINISTRATIVA SEVILLA TOLEDO PLATA UNIDAD MOVIL (Esta pregunta es obligatoria) Aplicado (a): (nombre) (Esta pregunta es obligatoria) No. Documento de Identidad: Sólo se pueden introducir números en este campo. (Esta pregunta es obligatoria) Escriba el número de documento del paciente del consentimiento informado que va a evaluar Sólo se pueden introducir números en este campo. (Esta pregunta es obligatoria) Escriba el tipo de consentimiento informado que va a evaluar (Esta pregunta es obligatoria) Criterio: SI. NO. NO APLICA. Está diligenciada la fecha de aplicación del consentimiento informado. SI. NO. NO APLICA. Están diligenciados de forma clara y completa los dos nombres y apellidos del paciente. SI. NO. NO APLICA. Está diligenciado de forma completa, legible y sin tachones el documento de identificación. SI. NO. NO APLICA. Está diligenciado de forma clara y legible el lugar de expedición del documento de identidad. SI. NO. NO APLICA. Está diligenciado de forma clara, legible y completa el nombre del profesional que explico el consentimiento informado SI. NO. NO APLICA. Está escrito el número de diente que se va a intervenir, sin tachones o enmendaduras. SI. NO. NO APLICA. Esta registrada la firma y el número de cédula del paciente. SI. NO. NO APLICA. Esta registrada la firma del profesional. SI. NO. NO APLICA. En caso de pacientes que no saben firmar, se le tomó la huella digital. SI. NO. NO APLICA. Se proporciona al paciente la información contenida en el consentimiento informado. SI. NO. NO APLICA. (Esta pregunta es obligatoria) Referente Responsable: Seleccione una de las siguientes opciones Referente UBA Agua Clara. Referente UBA Comuneros. Referente UBA Libertad. Referente UBA Loma de Bolívar. Referente UBA Puente Barco Leones. Referente UBA Policlínico. (Esta pregunta es obligatoria) Observaciones Enviar Por favor, ¿confirma que desea borrar su respuesta? Salir y borrar el formulario
