predeterminado Aviso: La ejecución de JavaScript está deshabilitada en su navegador o en esta paǵina en concreto. Es posible que no pueda responder todas las preguntas del formulario. Por favor, verifique la configuración de su navegador. Solicitud de Referenciación de Otras instituciones a la ESE IMSALUD DATOS DE REGISTRO (Esta pregunta es obligatoria) Nombre de la Institución (Esta pregunta es obligatoria) Nombre de la persona que solicita la Referenciación (Esta pregunta es obligatoria) Cargo (Esta pregunta es obligatoria) Correo electrónico de contacto: (Esta pregunta es obligatoria) Teléfono de Contacto Sólo se pueden introducir números en este campo. (Esta pregunta es obligatoria) Procesos a Referenciar (Esta pregunta es obligatoria) Objetivo de la Referenciación (Esta pregunta es obligatoria) Datos o Indicadores que se esperan comparar (Esta pregunta es obligatoria) Preguntas que se desean realizar durante la visita (Esta pregunta es obligatoria) Medio propuesto para llevar a cabo la Referenciación Seleccione una de las siguientes opciones Presencial Virtual (Esta pregunta es obligatoria) Personas que asistirán a la visita (Esta pregunta es obligatoria) Fechas propuestas para la realización de la visita Seleccione la fecha y hora en la cual desea la referenciación Formato de fecha: dd/mm/yyyy HH:MM Abrir selector de fecha/hora Formato: dd/mm/yyyy HH:MM 1900-01-01 2187-12-31 23:59:59.999 DD/MM/YYYY HH:mm Enviar Por favor, ¿confirma que desea borrar su respuesta? Salir y borrar el formulario