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Solicitud de Referenciación de Otras instituciones a la ESE IMSALUD

DATOS DE REGISTRO

1. Nombre de la Institución

2. Nombre de la persona que solicita la Referenciación

3. Cargo

4. Teléfono de Contacto

Sólo se pueden introducir números en este campo.

5. Procesos a Referenciar

6. Objetivo de la Referenciación

7. Datos o Indicadores que se esperan comparar

8. Preguntas que se desean realizar durante la visita

9. Medio propuesto para llevar a cabo la Referenciación

Seleccione una de las siguientes opciones

Presencial
Virtual

10. Personas que asistirán a la visita

Nombre y Apellidos
Cargo
Teléfono de Contacto
Correo electrónico

11. Fechas propuestas para la realización de la visita

Fecha:
Hora de Inicio
Hora de Finalización

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