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No. 06 -Lista de Chequeo Consentimiento Informado General.

DATOS DE REGISTRO

Fecha

Servicio o Área de Apoyo:

U.B.A. / IPS

Aplicado (a): (nombre)

No. Documento de Identidad:

Profesión:

Si diligencio "Otro" en la pregunta anterior, diligenciar cuál:

Escriba el número de documento del paciente del consentimiento informado que va a evaluar

Escriba el tipo de consentimiento informado que va a evaluar

Criterio

SI. NO. NO APLICA.

1. Se le explicó al paciente en un lenguaje claro y compresible lo contenido en el consentimiento informado.

2. Se aseguró de que el paciente comprendiera la información.

3. Se registró el número de documento del paciente del consentimiento informado que va a evaluar.

4. Se registró el tipo de consentimiento informado que va a evaluar.

5. Esta diligenciada la fecha de aplicación del consentimiento informado.

6. Están diligenciados de forma clara y completa los dos nombres y los dos apellidos del paciente o tal y como aparece en el documento de identidad.

7. Esta diligenciado de forma completa, legible y sin tachones el documento de identificación.

8. Esta diligenciado de forma clara, legible y completa el nombre, firma y documento del profesional que explicó el consentimiento informado.

9. Esta registrado el nombre, la firma y el número de cedula del paciente.

10. Esta registrada la firma del profesional.

11. En caso de pacientes que no saben firmar, se le tomo la huella digital.

12. De acuerdo con el manual de historia clínica, el documento se encuentra escaneado y cargado en la historia clínica.

Referente Responsable:

Observaciones

 
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