Aviso: La ejecución de JavaScript está deshabilitada en su navegador o en esta paǵina en concreto. Es posible que no pueda responder todas las preguntas del formulario. Por favor, verifique la configuración de su navegador.

Solicitud Copia de Historia Clínica

Formato para solicitud electrónica de Historia clínica

"La historia clínica es un documento legal por lo tanto solo puede ser entregado al titular de la misma o con autorización firmada a un tercero. En caso de tratarse de un menor de edad o persona discapacitada se entregará al responsable o representante legal del paciente, autoridades judiciales prevista en la Ley. (Resolución 1995 de 1999)"

ASEGURESE DE RESPONDER TODAS LAS PREGUNTAS OBLIGATORIAS, CARGAR LOS DOCUMENTOS COMPLETOS Y DAR CLIC EN ENVIAR

AL FINAL PODRÁ GUARDAR UNA COPIA DE SU SOLICITUD

Esta encuesta/formulario es anónima.

El registro de su respuesta en el formulario no contiene ninguna información de identificación sobre usted, a no ser que una pregunta específica del cuestionario lo requiera.

Si ha accedido a este formulario mediante un código de acceso, por favor, no se preocupe porque ese código de acceso no se guardará con sus respuestas. Se guarda en una base de datos distinta y sólo será utilizado para indicar si ha completado, (o no ha completado) la encuesta. No existe ninguna forma de identificar las respuestas del formulario a partir de ese código.

(Esta pregunta es obligatoria)
Primer Apellido
Segundo Apellido
(Esta pregunta es obligatoria)
Primer Nombre
Segundo Nombre
(Esta pregunta es obligatoria)
Tipo de identificación Actual
Seleccione el tipo de documento que posee actualmente
(Esta pregunta es obligatoria)
Número de Identificación actual
Tipo de identificación al momento de la atención

Seleccione el tipo de documento que tenía cuando fue atendido en nuestras sedes. Esto permite AGILIZAR LA RESPUESTA A SU SOLICITUD

Número de identificación al momento de la atención
Esto permite AGILIZAR LA RESPUESTA A SU SOLICITUD
IPS donde fue atendido
Seleccione la IPS donde fue atendido/a. Esto permite AGILIZAR LA RESPUESTA A SU SOLICITUD
(Esta pregunta es obligatoria)
Seleccione el tipo de copia que requiere
Seleccione la Fecha de atención
Esto permite AGILIZAR LA RESPUESTA a su solicitud
Abrir selector de fecha/hora
(Esta pregunta es obligatoria)
Digite su dirección y barrio correctamente en caso de ser necesario enviarle la respuesta a su domicilio
(Esta pregunta es obligatoria)
Digite su número de celular correctamente para llamarle en caso de algún error en la solicitud
Digite su teléfono fijo correctamente para llamarle en caso de algún error en la solicitud
(Esta pregunta es obligatoria)
Explique el motivo de su solicitud de copia de historia clínica
(Esta pregunta es obligatoria)
La solicitud es en nombre propio o de un tercero
(Esta pregunta es obligatoria)
Primer Apellido
Segundo Apellido
(Esta pregunta es obligatoria)
Primer Nombre
Segundo Nombre
(Esta pregunta es obligatoria)
Tipo de identificación Actual
(Esta pregunta es obligatoria)
Parentesco
(Esta pregunta es obligatoria)
Documento que certifica el parentesco
(Esta pregunta es obligatoria)
    Digite su dirección y barrio
(Esta pregunta es obligatoria)
Digite su número de celular
Digite su teléfono fijo
(Esta pregunta es obligatoria)
Explique el motivo de su solicitud de copia de historia clínica
(Esta pregunta es obligatoria)
Tipo de Solicitud
(Esta pregunta es obligatoria)

¿Autoriza a un tercero la entrega de la copia de la historia clínica?

"La historia clínica es un documento legal por lo tanto solo puede ser entregado al titular de la misma o con autorización firmada a un tercero. En caso de tratarse de un menor de edad o persona discapacitada se entregará al responsable o representante legal del paciente, autoridades judiciales prevista en la Ley. (Resolución 1995 de 1999)"

(Esta pregunta es obligatoria)
Nombre del Autorizado
(Esta pregunta es obligatoria)
Tipo de identificación del autorizado
(Esta pregunta es obligatoria)
Número de Documento del Autorizado
Adjunte declaración extrajuicio COMPLETA
  Título Comentario Nombre de archivo
Adjunte el registro civil COMPLETO
  Título Comentario Nombre de archivo
(Esta pregunta es obligatoria)
Adjunte fotocopia de SU cédula legible COMPLETA (POR LADO Y LADO)
  Título Comentario Nombre de archivo
Adjunte registro de defunción COMPLETO
  Título Comentario Nombre de archivo
Adjunte el documento que certifica el parentesco COMPLETO
  Título Comentario Nombre de archivo
Adjunte Declaración de interdicción COMPLETA
  Título Comentario Nombre de archivo
Adjunte fotocopia de documento de identificación del paciente COMPLETO
  Título Comentario Nombre de archivo
Adjunte carta firmada con Nombre, tipo y número de documento de identidad del Tercero autorizado para recibir la copia de historia clínica
  Título Comentario Nombre de archivo
Adjunte la fotocopia del documento de identidad del autorizado COMPLETO
  Título Comentario Nombre de archivo
Adjunte Acta de matrimonio COMPLETA
  Título Comentario Nombre de archivo
(Esta pregunta es obligatoria)
¿Autoriza a la ESE Imsalud el tratamiento de sus datos de acuerdo a la política vigente? Ver política
Si no acepta la política, no es posible radicar la solicitud