predeterminado Aviso: La ejecución de JavaScript está deshabilitada en su navegador o en esta paǵina en concreto. Es posible que no pueda responder todas las preguntas del formulario. Por favor, verifique la configuración de su navegador. No. 09 -Lista de Chequeo Identificación Correcta - Ambulatorio Citología. DATOS DE REGISTRO (Esta pregunta es obligatoria) Fecha Formato de fecha: dd/mm/aaaa Abrir selector de fecha/hora Formato: dd/mm/aaaa 1900-01-01 2187-12-31 23:59:59.999 DD/MM/YYYY (Esta pregunta es obligatoria) U.B.A. / IPS Seleccione una de las siguientes opciones Por favor escoja... AEROPUERTO AGUA CLARA BANCO ARENA BELEN BELISARIO BOCONO BUENA ESPERANZA CLARET COMUNEROS CUNDINAMARCA DIVINA PASTORA DOMINGO PEREZ EL CERRITO EL CONTENTO EL PORTICO EL RODEO EL SALADO GUAIMARAL GUARAMITO LA FLORESTA LA HERMITA LA LIBERTAD LOMA BOLIVAR LOS OLIVOS NIÑA CECI OSPINA PEREZ PALMARITO PALMERAS POLICLINICO PUENTE BARCO SAN FAUSTINO SAN LUIS SAN MARTIN SAN MATEO SANTA ANA SEDE ADMINISTRATIVA SEVILLA TOLEDO PLATA UNIDAD MOVIL (Esta pregunta es obligatoria) Aplicado (a): (nombre) (Esta pregunta es obligatoria) No. Documento de Identidad: Sólo se pueden introducir números en este campo. (Esta pregunta es obligatoria) Profesión: Seleccione una de las siguientes opciones Enfermería. Auxiliar de Enfermería. Otro. (Esta pregunta es obligatoria) Si diligencio "Otro" en la pregunta anterior, diligenciar cuál: (Esta pregunta es obligatoria) Documento del paciente Sólo se pueden introducir números en este campo. (Esta pregunta es obligatoria) Registro y Muestra de Citología SI. NO. NO APLICA. El registro de la toma de citología está correctamente identificado con doble nombre y doble apellido o como aparece en el docuemnto de identidad. SI. NO. NO APLICA. El registro de la toma de citología está correctamente identificado con documentos de identidad escrito de forma correcta y sin tachones SI. NO. NO APLICA. El registro de la toma de citología está correctamente identificado con edad SI. NO. NO APLICA. Los datos que hacen parte del registro de la toma de citología como fecha de última menstruación, fecha de última toma, estado del cuello, entre otros, están completos. SI. NO. NO APLICA. La lamina de la muestra tomada en la citología está correctamente identificado como lo dice el protocolo, iniciales de nombre y número de documento SI. NO. NO APLICA. El registro de la entrega de citología está completamente identificado con nombres y apellidos, número de documento, fecha y firma del usuario que recibe el resultado. SI. NO. NO APLICA. El profesional que tiende el paciente verifica la correcta identificación del paciente y lo registra en la historia clínica SI. NO. NO APLICA. (Esta pregunta es obligatoria) Referente Responsable: Seleccione una de las siguientes opciones Referente UBA Agua Clara. Referente UBA Comuneros. Referente UBA Libertad. Referente UBA Loma de Bolívar. Referente UBA Puente Barco Leones. Referente UBA Policlínico. (Esta pregunta es obligatoria) Observaciones Enviar Por favor, ¿confirma que desea borrar su respuesta? Salir y borrar el formulario
